산정특례 대상 본인부담률 등록 안내

산정특례는 확진일부터 30일 이내에 등록해야 합니다. 암은 5%, 희귀·중증난치질환은 10%로 본인부담이 내려갑니다. 아래에서 정리했습니다.

산정특례란?

본인일부부담금 산정특례는 중증질환자의 진료비 부담을 덜어 주기 위해 본인부담률을 크게 낮춰 주는 제도입니다. 대상 질환은 암과 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 중증외상, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 결핵 및 항결핵제 내성입니다. 근거는 국민건강보험법 제44조와 같은 법 시행령 제19조 제1항 별표2, 그리고 보건복지부 고시인 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준입니다. 등록은 확진된 날부터 30일 이내에 해야 합니다.

산정특례 본인부담률

질환별 본인부담률입니다.

산정특례 등록 방법

등록 방법입니다.

• 암·희귀질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일 이내에 등록합니다
• 기한 계산에는 토요일과 공휴일도 포함됩니다
• 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서가 필요합니다
• 건강보험공단 지사에 신청하거나 요양기관이 EDI로 대행합니다
• 심장질환과 뇌혈관질환은 별도 등록 없이 자동 적용됩니다
• 암은 특례기간 종료 1개월 전, 희귀·중증난치질환은 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다

산정특례 적용 기간

적용 기간은 질환마다 다릅니다.

산정특례는 중증질환 진단을 받았을 때 진료비 부담을 크게 낮춰 주는 제도입니다. 암과 심장질환, 뇌혈관질환, 중증화상, 중증외상은 본인부담률이 5퍼센트, 희귀질환과 중증난치질환, 중증치매는 10퍼센트이며 결핵은 본인부담이 아예 면제됩니다. 여기서 가장 중요한 것이 등록 기한입니다. 암과 희귀질환, 중증난치질환은 확진된 날부터 30일 이내에 등록해야 하고 이 기간에는 토요일과 공휴일도 포함됩니다. 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 지사에 내거나 병원이 EDI로 대행해 주니 진단을 받으셨다면 병원에 먼저 물어보세요. 심장질환과 뇌혈관질환은 별도 등록 없이 요양급여비 청구만으로 자동 적용되므로 따로 챙기지 않으셔도 됩니다. 적용 기간은 질환마다 크게 다릅니다. 암과 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매는 5년, 중증화상은 1년에 최대 6개월 연장, 결핵은 2년이고 다제내성 결핵은 5년입니다. 심장과 뇌혈관질환은 1회 수술당 최대 30일이며 복잡 선천성 심기형이나 심장이식은 60일입니다. 기간이 끝나갈 무렵에는 재등록이 가능한데 암은 종료 1개월 전부터, 희귀질환과 중증난치질환은 3개월 전부터 신청할 수 있으니 종료일을 미리 확인해 두시기 바랍니다. 참고로 산정특례가 처음부터 적게 내는 제도라면 본인부담상한제는 1년치를 모아 상한액을 넘은 만큼 나중에 돌려주는 제도이니, 두 가지를 함께 확인해 보시면 좋습니다.